Ficha de Inscrição

As informações da ficha de inscrição são de muita importância para a condução adequada do grupo, levando em consideração as peculiaridades e necessidades dos participantes.

Estou me inscrevendo para a atividade: *

Na cidade de: *

A ser realizado nos dias: *

Pagamento: *
Sim, já realizei o depósito que garante minha vaga.Não, ainda não realizei o depósito, mas estou ciente que minha vaga só será confirmada mediante o pagamento de um sinal.

Comprovante de pagamento
Caso já tenha realizado o depósito antecipado, informe o Dia e Valor

Nome Completo: *

E-mail: *

Celular: *

Cidade de Residência:

Deseja receber nossa newsletter em seu e-mail?
Sim

Data de Nascimento: *

Profissão:

Alguém lhe indicou? Quem?

Está se inscrevendo em paridade com alguém? Quem?

Já esteve hospitalizado por motivos de saúde física ou mental?
Caso afirmativo, comente...

Há casos de doenças físicas ou mentais na sua família?
Caso afirmativo, comente...

Você manifesta ou manifestou recentemente:
Gravidez
Diabetes
Distúrbios Cardíacos
Depressão ou distúrbios emocionais como TOC ou Síndrome do Pânico
Cirurgia
Convulsões
Epilepsia
Limitações Físicas
Pneumonia
Tuberculose
Asma
Bronquite
Hepatite
DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis)

Você faz ou fez recentemente uso de algum remédio, droga ou álcool?

Escreva sobre o seu momento atual.
Como se sente emocionalmente?

Como você descreveria a sua maneira de se relacionar?
Você se considera afetivo? Dá e recebe bem a afetividade?

Quais os eventos que considera mais marcantes em sua vida?

O que gostaria de superar ou alcançar?
O que você espera desse grupo?
Quais as suas expectativas?

Comentários adicionais:

Li, concordo e reafirmo a veracidade de todas as informações preenchidas.